Mens medicinalindustrien bruger mange millioner hvert år på forskning af psykofarmaka, bliver der blot brugt en brøkdel på psykoterapi forskning. I det lys er det ret imponerende, at Sundhedsstyrelsen i deres pressemeddelelse fra d. 09 marts 2021 skriver, at ”Personer med angst bør tilbydes kognitiv adfærdsterapi”. Det er et godt eksempel på at det faktisk betyder noget, at psykologer engagerer sig og deltager i forskning i psykoterapi, og at psykologer ikke efterlader de politiske processer til lægerne, når det kommer til psykisk sundhed.
For et par år siden blev jeg spurgt, om jeg ville repræsentere Dansk Psykologforening i en arbejdsgruppe der skulle udarbejde Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) om angstbehandling. Det lød spændende, sjovt og vigtigt, og jeg sagde ja til at være med. Nu, hvor Sundhedsstyrelsens anbefalinger er kommet, vil jeg fortælle lidt om den rejse det skulle vise sig at være at deltage i, i håbet om, at flere kan få indblik i, hvordan nationale kliniske retningslinjer kommer til verden, og hvordan de skal forstås.
I arbejdsgruppen sad vi 10 klinikere: læger, psykiater, psykologer og en fysioterapeut. Alle med erfaring fra angstbehandlings, enten fra en kliniske hverdag eller som forsker. Herudover var der 4-5 eksperter: dygtige medarbejder og forskere, som Sundhedsstyrelsen havde stillet til rådighed for at styre processen og stå for dataindsamling og rapportskrivning.
Første møde var noget af et rutsjebane for os fagpersoner: Vi fik at vide, at SST-eksperterne ville lave det meste af litteratursøgningen, den statistiske databehandling samt rapportskrivning. Vi skulle blot fortælle dem, hvad vi – altså arbejdsgruppens 10 deltagere - kunne tænke os at de undersøgte. Efter den korte introduktion, følte vi os som heldige husejer, der har fået et hold eksperter til rådighed, som vil hjælpe os med at sætte huset i stand. Vi skulle bare fortælle dem, hvad vi ville have lavet.
Begejstring dalede ret hurtigt, da vi fandt ud af, at vi har misforstået det hele: Vi havde kun råd til at sætte ét værelse i stand. Og der var kun tømrere med i ekspertholdet:
Selvom vi var nysgerrige på at vide alt om, hvilke behandlinger virker bedst mod angst, gik det langsomt op for os, at formatet var ret begrænset: Formatet tillod os kun at stille bestemte typer af spørgsmål (PICO spørgsmål). Ikke nok med det, fik vi at vide, at vi kun havde råd til at stille 10 af dem.
Så hvad er et PICO spørgsmål? Et PICO spørgsmål er nært forbundet med det traditionelle grundlag for medicinske Randomiserede Kontrollerede Studier (RCT). Når man stiller et PICO spørgsmål, vil man typisk få svaret ved et RCT studie og ikke ved andre former for forskning og vidensproduktion. PICO står for: Population, Intervention, Comparison og Outcome, som skal være meget veldefinerede. Et eksempel på et PICO spørgsmål er: Virker mindfulness bedre end kognitiv adfærdsterapi ved behandling af generaliseret angst? I dette eksempel er Populationen altså generaliseret angst, mens Interventionen er mindfulness. Comparison, i ovenstående eksempel er således kognitiv adfærdsterapi. Outcome kan variere og vil typisk være en vifte af forskellige outcome, som fx symptombelastning, funktionsniveau dødsfald mfl; altså både gavnlige og skadelige effekter.
Vi startede med at træffe et valg om, hvilke angst diagnoser vi vil undersøge, dvs. hvad er vores population. Hvis man accepterer brugbarheden af det psykiatriske diagnosesystem ICD-10, er angst en meget bred diagnosekategori. Da de 10 udvalgte spørgsmål skulle dække hele kategorien blev vi efter en lang diskussion enige om at begrænse vores undersøgelse til blot 4 angstdiagnoser. Vi droppede at stille spørgsmål om OCD- og PTSD-diagnoserne i håb om, at der senere hen vil komme nye ressourcer til at undersøge dem. Vi blev enige om, at vores PICO spørgsmål kun skulle handle om panikangst, generaliseret angst, socialangst og agorafobi. Førstesalen og kælderen skulle vente til en anden gange. Et nyt benspænd for vores arbejde var, at SST kun kan stærkt anbefale en behandling hvis vi (a) finder mange studier, der peger i samme retning og (b) hvis vi har tiltro til, at de studier der findes er af god kvalitet.
Det var så ikke stueetagen vi skulle sætte i stand: Det var blot en lille del af den. Og ligesom med istandsættelsen af huset gik forhandlingerne i gang om, hvilken del af stueetagen der skulle sættes i stand. Entreen, køkkenet, spisestuen, gæstetoilettet og stuen var alle sammen i spil. Når nu vi kun havde tømrere på holdet, var det nok ikke gæstetoilettet der skulle sættes i stand. Og heller ikke køkkenet.
En af de ting rapporten blev kritiseret for, da den kom ud var, at behandling af psykiske sygdomme bliver vurderet ligesom behandling af somatiske sygdomme. Dette på trods af, at vi igennem mange års forskning ved, at der er så mange faktorer, der påvirker effekten af psykoterapi. Vi ved fx at ”interventionen”, dvs. den specifikke psykoterapeutisk metode fra et PICO spørgsmål, kun kan forklare en lille del af effekten af psykoterapi. Andre faktorer som relationen til behandleren, motivation, rammerne mfl. kan ofte forklare en større del af effekten.
I NKR fik vi kun mandat og redskaber til at vurdere hvilke behandlingsmetoder er bedre end en andre behandlingsmetoder, for en meget specifik målgruppe. Kort sagt, var der egentligt kun råd til at undersøge 10 nedslagspunkter på en meget bestemt måde.
Til næste møde skulle vi så komme med ideer til relevante PICO spørgsmål. Vi startede næste møde med 18 PICO spørgsmål, som vi var enige om kunne være spændende at undersøge. Blandt de 18 PICO spørgsmål, som blev diskuteret, var der spørgsmål om søvnbehandling, psykodynamisk behandling og forskellen imellem gruppeterapi og individuel terapi. Af disse 18 forslåede spørgsmål blev der valgt 10 spørgsmål ud fra de følgende princip:
Udgangspunktet er at stille spørgsmål til klinisk relevante problemstillinger. Vi blev dog fra starten gjort opmærksomme på, at det ville blive svært, at lave stærke anbefalinger, hvis der ikke findes evidens nok på området. For hvert PICO spørgsmål, overvejede vi derfor om der umiddelbart findes ny evidens på området, der kan fortælle os noget nyt siden sidste angst-NKR fra 2007? Er der nok studier på området? Er der nok gode studier på området? Og alle vigtigste kan PICO spørgsmålet have aktuel værdi for behandlere og patienter?
Da vi endelig forstod præmissen bag en NKR diskuterede vi os frem til de 10 PICO spørgsmål, der skulle undersøges. Derefter brugte vi resten af året på at læse RCT studier, gennemgå statistiske analyser, og diskutere, hvordan vores resultater hænger sammen med klinisk erfaring, og ikke mindst hvordan anbefalingerne skal lyd.
Selvom det var kun en lille del af stueetagen vi fik renoveret, nåede vi alligevel en del:
Vi undersøgte blandt andet, om mindfulnessbehandling i tillæg til KAT virker bedre end kognitiv adfærdsterapi (KAT) alene. Svaret er; ikke nødvendigvis. Vi har også undersøgt om metakognitiv virkelig er det nye sort, der giver KAT-behandling baghjul, som der bliver reklameret for mange steder. Svaret er også her foreløbig et forsigtigt nej. Til vores overraskelse, fandt vi til gengæld, at internetbaseret KAT virker lige så godt og på nogle måder måske bedre end almindelig KAT behandling. Det er dejligt at blive overrasket og klogere.
De fleste spørgsmål handlede om psykoterapi, og et par PICO spørgsmål handlede om psykofarmaka, hvor der også var spændende og vigtige fund. Man kan læse mere om de 10 valgte PICO spørgsmål i detaljer i den fulde rapport.
Vores NKR-arbejde afspejler kun, og udelukkende, den viden fra specifikke RCT-studier fandt på et bestemt tidspunkt. Det er på den måde en work in progress. Måske kommer der flere gode studier om nogle år, der viser noget andet, og så kommer anbefalingerne til at blive opdateret og se anderledes ud. Anbefalingerne er på den måde et øjebliksbillede, af hvad vi ved om bestemte behandlingsmetoder igennem en meget specifik type forskning.
På trods af, at vi psykologer gennem dette arbejde træder ind i en helt igennem medicinsk forståelsesramme, ved vi at psykisk sundhed er ikke helt det samme som somatisk sundhed. Derfor er der hele vejen igennem rapporten fx også taget højde for patientpræferencer. Vi ved, at patienter hellere vil behandles med psykoterapi end med medicin. Der er også en åbenhed i rapporten for, at patienter kan ønske en anden behandling end den, der er mest evidens for i dag: Patientpræferencerne for terapiretning og -valg er også i rapporten identificeret som at være vigtig for effekten af terapi.
Det er rimeligt, at et samfund gerne vil fordele ressourcer til noget, som er underbygget med videnskabelig evidens. Og det er takke være engagerede og hårdtarbejdende forskere, at vi har bevis for at psykoterapi virker. De senere år er der kommet flere og nyere typer at forskning, der viser vigtigheden af psykoterapi både for individer og for samfundsøkonomien. Indtil vi har bedre metoder til at måle, hvad der virker, hvordan, og hvorfor, er vi måske nødt til at nøjes med den type arbejde, som en NKR fx udfører, på trods af begrænsningerne. Samtidig må vi bruge andre typer forskning i andre politiske sammenhænge, så en NKR ikke er det eneste redskab samfundet har.
Vi må ikke glemme, at forskning i psykoterapi er baseret på levende klinisk viden, som er i evig udvikling og forandring. Så mens forskerne samler evidens, må vi klinikere blive ved med at yde vores bedste klinisk praksis, lytte til vores patienter og være nysgerrige på, hvad der virker bedst for den enkelte patient i deres enestående livssituation. For bag alle tallene er der altid et unikt menneskeliv.
Disclaimer:
Det her er et udtryk for min oplevelse og min personlige gengivelse af forløbet. Der kan naturligvis være tale om mindre afvigelser i forhold til mere officielle udlægninger ligesom der kan være nuancer i NKR arbejdet, som jeg har valgt ikke at medtage i denne artikel. Artiklen har været til kommentering hos SST medarbejdere, og jeg har efter bedste evne forsøgt at indarbejde deres kommentar.